醫療保險行業

醫療保險行業定義與分類

醫療保險行業定義

醫療保險是為補償參保人因疾病風險造成的經濟損失而建立的一種保險制度。醫療保險具有風險共擔和補償損失兩大主要功能，即將集中在個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有參加保險的成員，并將集中起來的醫療保險資金用于補償由于疾病風險所帶來的經濟損失。

醫療保險可分為廣義的醫療保險和狹義的醫療保險。狹義的醫療保險即其字面意思，僅指對發生的醫療費用進行保險;廣義的醫療保險又稱健康保險，保障的范圍不僅包含因疾病引起的醫療費，還包括健康體檢、預防保健等項目，范圍更廣，待遇更高，可更有效的促進和維護參保人的身心健康。

醫療保險行業主要產品分類

從保險組織實施的主體來分，可分為社會醫療保險和商業醫療保險。社會醫療保險由政府主辦，依照有關法律規定由參保者個人、單位、政府財政分別按一定比例共同籌集資金，對參保人患病引起的醫療費進行補償。而商業醫療保險則是由商業保險公司主辦，為補償保險人因病發生的費用和損失的一類保險業務，參保人自愿參加并繳納保費。

需要指出的是，社會醫療保險是政府行為，是依照國家政策規定籌辦的，是非營利性的，體現了政府責任，是對國民實施的一種社會保障形式;而商業醫療保險是企業行為，以營利為目的，待遇與繳費掛鉤，險種設計靈活，一般作為保障居民多層次醫療需求的一種補充形式存在。

醫療保險行業政策環境分析

圖表：中央政府醫療保險行業相關政策

三、醫療保險行業體系分析

醫療保險是目前我國五大社會保險(養老、失業、醫療、生育、工傷保險)中最為復雜的一種，其涉及面之廣，相關利益主體之多，操作程序之復雜，遠遠超過其他四個險種。簡單的說，醫療保險制度的運作流程如下：政府頒發政策規定，參保單位、參保人按照政策向醫療保險經辦機構投保，醫療保險經辦機構代表政府和參保人向醫療部門購買醫療服務，參保患者到醫療部門接受醫療服務，同時得到醫療保險經辦機構的經濟補償。

醫療保險行業發展狀況分析

從健康險保費收入地區分布來看，北京市、廣東省和山東省健康險保費收入位居前列。截至2014年末，北京市、廣東省和山東省健康險保費收入分別達到了149.16億元、139.90億元和116.49億元，占全國的比重分別達到了9.40%、8.81%和7.34%。

 行業財務指標、經濟指標、效益指標等更多內容詳見前瞻產業研究院發布的《2015-2020年中國醫療保險行業市場前瞻與投資戰略規劃分析報告》。

中國醫療保險行業領先企業

中國人壽保險股份有限公司

中國太平洋人壽保險股份有限公司

中國太平洋人壽保險股份有限公司

中國太平洋人壽保險股份有限公司

和諧健康保險股份有限公司

泰康人壽保險股份有限公司

中國人民健康保險股份有限公司

陽光人壽保險股份有限公司

太平人壽保險股份有限公司

中國醫療保險經營模式現狀分析

雖然健康險業務發展較快，但是仍處于起步階段，目前健康險公司面臨的主要問題是經營模式問題。商業健康保險的經營模式直接關系到商業健康險能否實現盈利，對商業健康險的生存和發展至關重要。

商業健康保險是人身保險的一種業務類型，主要由人壽保險公司進行經營，近年來，監管機構批準財產險公司經營短期的健康險業務。此外，隨著健康保險專業性質的增強，一些專業性的健康保險公司也相繼在中國保險市場成立。

目前我國商業健康險經營模式不論組織形式和經營主體，均采用仿壽險經營模式的事后理賠的“買單式”模式，也就是投保人向保險公司繳納保險費后，被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫院按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫院的服務進行付費。

這種經營模式的特點是：一，這種經營模式采用的是第三方付費機制，被保險人治療疾病需要先自付醫療費用，然后再使用相關單據和憑證到保險公司報銷，保險公司承擔的是一定程度的補償醫療費用的責任;二，由于保險公司是第三方付費人，沒有介入到醫療服務當中，保險公司和醫療機構是獨立的個體，保險公司的商業健康險產品從開發，銷售以及核保理賠等都封閉在保險公司內部完成，基本不依靠外界力量，與相關醫療機構、社保機構合作甚少。